Acción Esencial 2 A
Acciones para mejorar la comunicación entre el equipo médico:
Del registro de las órdenes verbales y/o telefónicas relacionadas con la atención de los pacientes, resultados de laboratorio, banco de sangre, patología y gabinete:
- Se debe contar con una bitácora específica para el registro de las órdenes verbales y/o telefónicas. Esta bitácora se ubicará en la Central de Enfermería de cada servicio del hospital.
Acción Esencial 2 B
De la emisión y recepción de las órdenes verbales y/o telefónicas relacionadas con la atención de los pacientes, resultados de laboratorio, banco de sangre, patología y gabinete:
Acción Esencial 2 B 1
Del proceso de escuchar-escribir-leer-confirmar-transcribir-confirmar y verificar
- El personal de salud que reciba cualquier indicación verbal o telefónica, debe anotar en la bitácora los datos de identificación del paciente (nombre completo y fecha de nacimiento del paciente), nombre, cargo y firma de la persona que la emitió y de la que recibió la orden, y la fecha y hora en la que se recibió la orden.
- El personal de salud que emita o reciba cualquier indicación verbal o telefónica, deber cumplir el siguiente proceso: (24–15)
- a) La persona que recibe la orden debe escucharla atentamente.
- b) La persona que recibe la orden debe escribirla en la bitácora.
- c) La persona que recibe la orden debe leer la orden a la persona que la emitió.
- d) La persona que emitió la orden debe confirmar que la información es correcta.
- e) La persona que recibió la orden debe transcribirla de la bitácora al expediente.
- f) La persona que emitió la orden debe confirmarla y verificar que se encuentra en el expediente clínico, firmándola en un plazo no mayor a 24 horas cuando labore entre semana o no más de 72 horas en turnos especiales. En caso de ausencia del médico tratante, el jefe del servicio debe firmar la indicación.
Acción Esencial 2 B 2
De la emisión y recepción de las órdenes verbales y/o telefónicas en urgencias con el proceso de escuchar-repetir-confirmar-transcribir:
- La persona que recibe la orden debe escucharla atentamente.
- La persona que recibe la orden debe repetir la orden en voz alta.
- La persona que emitió la orden debe confirmar que la información es correcta.
- La persona que recibió la orden debe transcribirla a la bitácora después de haber atendido al paciente.
Acción Esencial 2 C
De la comunicación durante la trasferencia de pacientes:
El personal de salud utilizará la Técnica SAER por sus siglas en español: Situación, Antecedentes, Evaluación y Recomendación, (SBAR por sus siglas en inglés Situation-Background-Assessment-Recommendation) durante la transferencia de pacientes de un servicio a otro, durante los cambios de turno o cuando sea referido a otra unidad (29) con al menos los siguientes datos:
Situación:
- El personal de salud debe presentarse por nombre, cargo y lugar de trabajo.
- Mencionar el nombre completo del paciente y fecha de nacimiento como datos de identificación.
- Servicio en el que se encuentra.
- Describa brevemente el problema del paciente, su condición actual, aspectos clínicos relevantes incluyendo signos vitales.
Antecedentes:
- Motivo y fecha de ingreso.
- Datos significativos de la historia clínica.
- Diagnóstico principal de ingreso.
- Procedimientos realizados.
- Medicación administrada.
- Líquidos administrados.
- Resultados de laboratorio o de imágenes relevantes.
- Dispositivos invasivos.
- Cualquier otra información clínica útil.
Evaluación:
- El personal de salud debe comunicar cómo considera el problema y cuál puede ser la causa subyacente de la condición del paciente.
- Dentro de la evaluación se recomienda tomar en cuenta en caso necesario el estado de conciencia, la evolución durante la jornada o turno y escalas de valoración como son la de riesgo de caídas y de dolor.
Recomendación:
- El personal de salud debe sugerir o recomendar los pasos a seguir con el paciente, así como establecer el tiempo para realizar las acciones sugeridas, sobre todo en caso de haberse presentado algún incidente o algún pendiente para la continuidad de la atención.
Acción Esencial 2 D
De las prescripciones médicas y de las anotaciones en documentos que forman parte del expediente clínico del paciente, como las indicaciones médicas, o cualquier documento relacionado con la atención del paciente, tanto manuscritos o en medios electrónicos:
- Escribir con letra legible (30)
- Colocar siempre un espacio entre el nombre completo del medicamento con la sustancia activa, la dosis y las unidades de dosificación. Especialmente en aquellos medicamentos que tengan la terminación “–ol” se deberá, mantener un espacio visible entre éste y la dosis, ya que puede prestarse a confusión con números “01”.
- Cuando la dosis es un número entero, nunca debe escribirse un punto decimal y un cero a la derecha de dicho punto decimal (ej. Correcto 30, incorrecto 30.0).
- Cuando la dosis es menor a un número entero, siempre se colocará un cero previo al punto decimal, seguido del número de la dosis.
- Cuando la dosis es un número superior a 1,000, siempre debe utilizar “comas” (,) para separar los millares, o utilizar las palabras “Mil” o “1 millón”
- Nunca deben abreviarse las palabras: unidad, microgramos, día, una vez al día, por razón necesaria, unidades, unidades internacionales, intranasal, subcutáneo, más, durante y por.
Acción Esencial 2 E
De la notificación de valores críticos de laboratorio, patología y estudios de gabinete:
- Los responsables del laboratorio, patología o gabinete notifican directamente al médico responsable del paciente, los médicos residentes o enfermeras, podrán recibir la información de los valores críticos para informar de manera inmediata al médico responsable.
- En pacientes ambulatorios cada establecimiento debe contar con un procedimiento para comunicar los resultados críticos a los pacientes.
Acción Esencial 2 F
De la referencia y/o contra referencia del paciente.
- Debe elaborarla un médico del establecimiento y contener:(31)
- Nombre completo del paciente y fecha de nacimiento.
- Copia del resumen clínico, que contenga motivo del envío, diagnóstico y tratamiento aplicado. (31)
- Datos de identificación del establecimiento que envía y del establecimiento receptor.(31)
- Fecha y hora que fue referido y en la que se recibió el paciente.
- Nombre completo y firma de quien lo envía y de quien lo recibe.
- El establecimiento debe disponer de un directorio de unidades a las que puede enviar a pacientes, que debe contener el tipo de pacientes que recibe, requisitos y nombre del contacto.
Acción Esencial 2 G
Del egreso del paciente. (31)
- Debe elaborarlo el médico y contener:
- Datos de identificación del paciente.
- Fecha de ingreso/egreso.
- Motivo del egreso.
- Diagnósticos finales.
- Resumen de la evolución y el estado actual.
- Manejo durante la estancia hospitalaria, incluyendo la medicación relevante administrada durante el proceso de atención.
- Problemas clínicos pendientes.
- Plan de manejo y tratamiento.
- Recomendaciones para la vigilancia ambulatoria.
- Atención de factores de riesgo.
- Pronóstico.
Es importante que cada organización identifique todas las áreas, servicios o situaciones en las que el personal de salud pueda recibir órdenes clínicas, verbales o telefónicas, y/o resultados de laboratorio o gabinete de manera verbal o telefónica, y asegurar que la acción básica (barrera de seguridad) se realice de manera correcta (escuchar-escribir-leer-confirmar), en el momento oportuno para disminuir la probabilidad de ocurrencia de un evento adverso o centinela. Asimismo, cada organización implementará el mecanismo estructurado de comunicación que permita la entrega oportuna y coordinada de la información del paciente durante las transiciones, al utilizar de manera estandarizada y sistémica el siguiente orden para comunicar la información de un paciente: Situación actual, antecedentes que circunscriben la situación actual del paciente, evaluaciones, recomendaciones y actividades pendientes.
Documentación
